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08.12.2020 | Hochschule für Angewandte Psychologie

Just Culture: Umgang mit Fehlern in Luftfahrt und Medizin

Die 28. Plattform Sicherheitsmanagement widmete sich dem Thema gerechte Fehlerkultur. 45 Fachpersonen aus dem Bereich «System Safety» nahmen an dem branchenübergreifenden Erfahrungsaustausch teil, der am 6. November 2020 online durchgeführt wurde.

Wo Menschen arbeiten, passieren Fehler, oder? Ein aktuelles Beispiel aus der Praxis zeigt, dass es nicht ganz so simpel ist: 2019 kam es in der Schweiz erstmals zu einer rechtskräftigen Verurteilung eines Flugverkehrsleiters. Dies sorgte nicht nur innerhalb der Schweizer Luftfahrtindustrie, sondern über nationale und Branchen-Grenzen hinaus für Aufsehen.


Skyguide Towersimulator
Training im Tower Simulator von Skyguide. In der Luftfahrt ist die Just Culture seit Jahren etabliert.

Gemäss Experten gefährdet das Urteil eine Kultur, die in der Luftfahrt seit Jahren etabliert und von grosser Bedeutung ist: Die Just Culture. Der damit verbundene Umgang mit Fehlern ist nicht auf Strafe ausgerichtet, sondern zielt auf die kontinuierliche Verbesserung der Gesamtorganisation ab. Thomas Bolli von der Swiss und Mario Winiger von skyguide stellten in ihrem Referat die «Just Culture Plattform Schweiz» vor, deren Ziel es ist, die Just Culture im Schweizer Gesetz zu verankern.

Helmut Paula von der Stiftung Patientensicherheit referierte zu Fehlern in der Medizin und deren strafrechtliche Konsequenzen. Das Problem: Bei Fällen mit Todesfolge ist oft nicht klar, ob es sich um eine tragische Entwicklung des Krankheitsverlaufs handelt, oder ob ein Fehler dafür ursächlich ist. Dadurch werden die Bestrebungen für eine gerechte und gegebenenfalls sanktionsfreie Fehlerkultur erschwert.

Moderiert wurde der Anlass von Prof. Dr. Frank Ritz und Prof. Dr. Toni Wäfler von der Hochschule für Angewandte Psychologie FHNW.

Plattform Sicherheitsmanagement

Die Plattform Sicherheitsmanagement vereint über 120 Fachpersonen mit langjähriger Erfahrung im Bereich «System Safety» beim Betrieb von Hochrisikoarbeitssystemen. Die beteiligten Unternehmen stammen aus Branchen wie Bahnbetrieb, Kerntechnik, Luftfahrt, Medizin oder Pharmazeutik. Die Plattform Sicherheitsmanagement wird seit 2007 zweimal jährlich durchgeführt: Eine Veranstaltung findet jeweils an der Hochschule für Angewandte Psychologie FHNW in Olten statt und eine zweite in Kooperation mit und bei einer Partnerorganisation.

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